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 ゲイシャインターネット入会申込書

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[あたなの E-Mail アドレス]:

[紹介者の E-Mail アドレス]:

[*氏名]:

[*フリガナ]:

[*住所]:

[*郵便番号]:

[*電話番号]:

[FAX番号]:

[*性別]:

[*生年月日]:

[*ご希望のユーザ ID 第一希望] :

[*ご希望のユーザ ID 第二希望] :

[*ご希望のユーザ ID 第三希望] :

[*ご希望の メールアドレス]:
(UserID@geisya.or.jp もしくは、UserID@uniteddigital.com)

[*回線種別]:

(アナログ/ISDN)

[*ご希望のコース]:

[備考]:



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申込書終わり

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正確に誤りの無い様に記述し、

FAX の場合は、075-325-4187
郵送の場合は、〒600-8815 京都府京都市下京区中堂寺粟田町1番地　
　　　　　　　京都リサーチパークサイエンスセンタービル4号館3F
まで、お送りください。